片頭痛の最新の予防治療
片頭痛の予防治療は、ここ数年で大きく進歩しました。
特に注目されているのが、片頭痛の発症に重要なCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）を標的とする治療です。
現在、日本では大きく分けて、
経口CGRP受容体拮抗薬（ゲパント）
- ナルティーク®（リメゲパント）
- アクイプタ®（アトゲパント）
CGRP関連モノクローナル抗体
- エムガルティ®（ガルカネズマブ）
- アジョビ®（フレマネズマブ）
- アイモビーグ®（エレヌマブ）
という選択肢があります。
当院の頭痛外来でも、「飲み薬と注射では、どちらが効きますか？」「注射が苦手ですが、内服薬も効果ありますか？」というご質問をいただきます。
結論から言うと、現時点で「注射薬が経口薬より明らかに優れている」、あるいは「経口薬の方が優れている」と断定できる質の高い直接比較試験は十分ではありません。
ただし臨床試験を横断して見ると、注射薬は非常に安定した予防効果を示しており、一方、経口薬もそれに迫る高い予防効果を示しています。
重要なのは「どちらが強いか」だけではなく、患者さんの頭痛頻度、ライフスタイル、副作用、注射への抵抗感などから最適な薬を選ぶことです。
そもそもCGRPとは？
CGRPは、片頭痛発作に深く関係する神経ペプチドです。
片頭痛発作では三叉神経が活性化し、CGRPが放出されます。
その結果、
- 三叉神経血管系の活性化
- 痛みの伝達・増幅
- 光過敏・音過敏などを伴う片頭痛症状
に関与すると考えられています。
現在のCGRP関連薬は、この経路を遮断することで片頭痛を抑えます。
ナルティーク（リメゲパント）
ナルティークはCGRP受容体拮抗薬（ゲパント）です。
大きな特徴は、急性期治療と予防治療の両方に使用できることです。
予防では隔日投与が基本となります。
日本人を対象とした第Ⅲ相試験でも、月間片頭痛日数をプラセボより有意に減少させました。
日本の試験では治療前の月間片頭痛日数が約9日で、主要評価項目におけるプラセボとの差は−1.1日/月でした。 (PubMed)
「発作時にも使えて、予防にも使える」という点はナルティークの大きな特徴です。
アクイプタ（アトゲパント）
アクイプタもCGRP受容体を遮断するゲパントですが、主に片頭痛の予防治療に使用します。
ADVANCE試験では月間片頭痛日数が、約3.7～4.2日減少しました。
さらに、50％以上月間片頭痛日数が減少した患者さんは約56～61％でした。 (PubMed Central (PMC))
内服薬でありながら高い予防効果が期待できる点が大きな特徴です。
エムガルティ（ガルカネズマブ）
エムガルティはCGRPそのものに結合するモノクローナル抗体です。
初回は2本、その後は基本的に月1回注射します。
EVOLVE試験では、発作性片頭痛に対して50％以上の改善を認めた患者さんが約60％でした。 (PubMed Central (PMC))
毎日薬を飲む必要がないこともメリットです。
アジョビ（フレマネズマブ）
アジョビもCGRPそのものを標的とします。
特徴は、4週間に1回または12週間に1回という投与方法を選択できることです。
慢性片頭痛を対象としたHALO試験では、月間頭痛日数が約4.3～4.6日減少し、50％以上改善した患者さんは38～41％でした。 (New England Journal of Medicine)
発作性片頭痛では50％レスポンダー率が約44～48％と報告されています。 (PubMed Central (PMC))
アイモビーグ（エレヌマブ）
アイモビーグは他の2剤と少し異なり、CGRP受容体に結合する抗体薬です。
基本的に月1回注射します。
STRIVE試験では、発作性片頭痛における50％レスポンダー率は用量によって約43～50％でした。 (NEJM Group)
結局、経口薬と注射薬はどちらが効く？
ここが最も重要です。
結論、現時点では「どちらが絶対に上」とは言えません。
なぜなら、ナルティーク・アクイプタとエムガルティ・アジョビ・アイモビーグを同じ条件で直接比較した大規模試験が十分ではないからです。
各臨床試験の数字だけを並べて「60％だからこの薬が一番効く」と判断することもできません。
患者背景、発作性・慢性片頭痛、治療前の頭痛日数、評価期間、プラセボ反応などが試験ごとに異なるからです。
効果だけなら注射薬が有利？
実臨床では、頭痛日数が非常に多い患者さんや従来治療で十分な効果が得られなかった患者さんに、CGRP抗体薬を積極的に検討することがあります。
注射薬は、
- 作用時間が長い
- 血中濃度が安定する
- 毎日服用する必要がない
- 飲み忘れがない
というメリットがあります。
そのため、「確実に予防治療を継続したい」という患者さんには非常に使いやすい治療です。
ただし「注射だから飲み薬より強い」という意味ではありません。
アクイプタは注射薬に迫る？
アクイプタは非常に注目される薬です。
ADVANCE試験では、60mg群で50％以上改善した患者さんが約61％でした。 (New England Journal of Medicine)
これはCGRP抗体薬の臨床試験で報告されているレスポンダー率と比較しても遜色のない数字です。
ただし、繰り返しになりますが異なる臨床試験の数字を直接比較して優劣を決めることはできません。
ナルティークの最大のメリットは「急性期＋予防」
ナルティークには注射薬にはない特徴があります。
それが、1剤で急性期治療と予防治療の両方を担えるという点です。
日本でも予防治療では75mgを隔日投与する方法が用いられます。 (東名古屋病院)
「頭痛が起こった時の治療も、発作を減らす治療も同じCGRP経路で行いたい」という患者さんには魅力的な選択肢です。
経口薬が向いている人
次のような患者さんでは経口薬を検討しやすいでしょう。
- 注射が苦手
- 自分で治療を調整したい
- 注射薬を長期間体内に残したくない
- 内服治療を希望する
- CGRP関連薬を初めて使用する
- ナルティークで急性期治療と予防治療の両方を行いたい
注射薬が向いている人
一方、
- 毎日・隔日の内服が面倒
- 飲み忘れが多い
- 頭痛日数が多い
- 慢性片頭痛
- 従来の予防薬で十分改善しない
- 月1回程度の治療を希望する
という患者さんではCGRP抗体薬が便利です。
アジョビでは12週間に1回の投与方法も選択できます。
副作用の違い
経口薬
アクイプタでは、
- 便秘
- 悪心
- 食欲低下
などがみられることがあります。
ナルティークは比較的忍容性が高く、日本人を対象とした予防試験でも重篤な安全性シグナルは認められませんでした。 (PubMed Central (PMC))
経口薬は肝代謝や薬物相互作用について確認が必要になることがあります。
注射薬
主な副作用は、
- 注射部位反応
- 発赤
- 腫脹
- 痛み
などです。
アイモビーグでは便秘にも注意します。
「効かなかったら別のCGRP薬」はあり？
あります。
同じCGRP関連薬でも、CGRPそのものを標的にする薬とCGRP受容体を標的にする薬があります。
一つのCGRP抗体薬で十分な効果が得られなかったからといって、すべてのCGRP関連薬が効かないとは限りません。
実臨床では、
- 抗体薬 → 別の抗体薬
- 抗体薬 → ゲパント
- ゲパント → 抗体薬
などへの変更を検討することがあります。
当院では「頭痛日数」だけで判断しません
片頭痛治療の目的は、単純に頭痛の日数を減らすことだけではありません。
当院の頭痛外来では、
- 月間片頭痛日数
- 頭痛の強さ
- 急性期治療薬の使用日数
- HIT-6
- MIBS-4
- 仕事・家事への影響
- 副作用
- 患者さんの希望
などを総合的に評価します。
必要に応じてMRI検査を行い、二次性頭痛を除外したうえで治療方針を決定します。
当院頭痛外来の考え方
「どの薬が一番強いか」より、「どの薬がその患者さんに最も合っているか」が重要です。
例えば、注射が嫌 → 経口薬、毎日薬を飲みたくない → 注射薬
急性期と予防を1剤で考えたい → ナルティーク
経口薬で積極的に予防したい → アクイプタ
服薬回数を極力減らしたい → CGRP抗体薬
というように選択できます。
CGRP関連薬が増えたことで、片頭痛治療は「患者さんの生活に治療を合わせる」時代になっています。
Q&A
Q1. 注射薬の方が飲み薬より効きますか？
必ずしもそうではありません。
CGRP抗体薬は安定した高い予防効果がありますが、アクイプタなどの経口薬でも高い有効性が報告されています。直接比較試験が十分でないため、一律に優劣をつけることはできません。
Q2. 一番効果の高いCGRP薬はどれですか？
患者さんによって異なります。
異なる臨床試験の数字だけで5剤を順位付けすることは適切ではありません。
Q3. 注射が苦手でもCGRP治療はできますか？
はい。ナルティークやアクイプタなどの経口薬があります。
Q4. CGRP注射薬が効かなかった場合、経口薬を試せますか？
治療歴や病状を評価したうえで、ゲパントへの変更を検討できる場合があります。
Q5. どのくらい治療を続けて効果を判断しますか？
治療薬や患者さんの状態によりますが、一定期間の頭痛日記をつけ、月間片頭痛日数やHIT-6などの変化を評価しながら判断します。
まとめ
CGRP関連薬には、
経口薬
ナルティーク・アクイプタ
注射薬
エムガルティ・アジョビ・アイモビーグ
があります。
「注射薬＝強い、経口薬＝弱い」という単純な関係ではありません。
注射薬は長時間作用・服薬負担の少なさ・安定した予防効果が魅力です。
一方、経口ゲパントは注射不要・中止や変更のしやすさが魅力で、アクイプタでは抗体薬に迫る高い予防効果が示されています。ナルティークには急性期治療と予防治療の双方に使用できるという特徴があります。 (PubMed Central (PMC))
したがって、「最も有効な薬」を探すというより、患者さんごとに最も有効で続けやすい薬を探すことが重要です。
大阪市・東大阪市・八尾市で片頭痛にお悩みの方、従来の頭痛治療で十分な効果が得られていない方は、当院の頭痛外来へご相談ください。
参考文献
国内・日本人データ
- 日本頭痛学会．頭痛の診療ガイドライン2021
- 日本頭痛学会．CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン
- Takeshima T, et al. Efficacy and safety of rimegepant for the preventive treatment of migraine in Japan: A double-blind, randomized controlled trial. Headache. 2025. (PubMed)
- 各薬剤電子添文・インタビューフォーム
- 日本頭痛学会．片頭痛診療におけるCGRP関連薬に関する資料
海外文献
- Ailani J, et al. Atogepant for the Preventive Treatment of Migraine. N Engl J Med. 2021. (New England Journal of Medicine)
- Croop R, et al. Oral rimegepant for preventive treatment of migraine. Lancet. 2021. (PubMed)
- Silberstein SD, et al. Fremanezumab for the Preventive Treatment of Chronic Migraine. N Engl J Med. 2017. (New England Journal of Medicine)
- Ashina M. Migraine. N Engl J Med. 2020.
- Goadsby PJ, et al. A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med. 2017.
執筆 三木 貴徳（みき たかのり）
東大阪みき脳神経外科クリニック 院長
- 日本脳神経外科学会 脳神経外科専門医
- 日本脳卒中学会 脳卒中専門医
- 日本脳神経血管内治療学会 神経血管内治療専門医
所属学会
- 日本頭痛学会
- 日本認知症学会
大阪市・東大阪市・八尾市を中心に、頭痛外来、片頭痛治療、MRI検査、脳卒中診療、認知症外来、脳ドックに力を入れています。
片頭痛治療はCGRP抗体薬に加えて経口ゲパントが登場したことで、選択肢が大きく広がりました。当院の頭痛外来では、頭痛の頻度や生活への支障、これまでの治療歴を確認し、一人ひとりに適した治療をご提案します。
